Douleur lombaire et les 10 vertèbres pelviennes

Réthorique anatomique

Selon la littérature anatomique, nous distinguons 7 vertèbres cervicales, 12 vertèbres thoraciques et 5 vertèbres lombaires. La colonne vertébrale est enfin complétée par un os sacré et coccygien. Cette région caudale, avec les deux os iliaques, est appelée la région pelvienne.

En regardant de plus près cette région, nous pouvons remarquer que l'os sacré et coccygien sont des ossifications de respectivement 5 vertèbres sacrées et 4 vertèbres coccygiennes (certains auteurs parlent de 3 coccygiennes). Bien qu'il ressemble à l'extérieur comme un seul os, dans une coupe sagittale, il devient clair que le sacrum reste 5 vertèbres individuelles car l'ossification apparaît principalement dans la partie corticale de l'os. Ceci est plus difficile à observer pour l'os coccygien, néanmoins, son origine est également encore observable. Alors, pourquoi ne pas parler d'une colonne vertébrale composée de 7 vertèbres cervicales, 12 thoraciques et 5 lombaires qui est complétée par 9 vertèbres pelviennes?

Bien que rare, il arrive que la 5e vertèbre lombaire s'ossifie avec l'os sacré. Ce phénomène est connu sous le nom de sacralisation de L5. Dans la plupart des cas, il n'apparaît que d'un côté de la colonne vertébrale. En regardant de plus près ce phénomène de sacralisation, il devient évident que ce n'est pas une idée si étrange de définir la présence de 6 vertèbres sacrées (L5 + 5 sacrées). Par conséquent, nous pourrions modifier notre nomenclature en redéfinissant cette 5ème lombaire en 1ère vertèbre sacrée. Et cela conduit à la possibilité de définir 10 vertèbres pelviennes: 6 sacrées + 4 coccygiennes. Ce jeu d'esprit peut faire sourire ou même ne pas croire, ce qui soulève la question: pourquoi devrions-nous faire cela? N'est-ce pas juste un exercice mental idiot? Et à quelle fin? Laissez-nous continuer pour voir le résultat.

Le mécanisme de l'ossification

Le tissu conjonctif est également connu sous le nom de tissu interne ou mésoderme (ce dernier terme à la fois embryologique). Ce tissu conjonctif est disponible dans une grande variété. Il apparaît à l'état liquide (sang) ainsi qu'à l'état solide (os). Et entre les deux, nous avons tout type d'apparence comme le fascia, le tendon, le ligament, etc.

Lorsque le tissu conjonctif se penche davantage vers un état liquide, sa forme et sa fonction favorisent les échanges chimiques (métaboliques) en raison de la perméabilité élevée - le soutien contre les contraintes physiques est cependant faible. En regardant vers l'autre extrême, le tissu conjonctif qui se penche vers un état solide tel que l'os, sa forme et sa fonction favorise le soutien mécanique contre la tension physique - le soutien à un échange chimique est faible.

En étudiant le phénomène de la vie, nous pouvons observer qu'il se caractérise par un changement constant de forme (adaptation). Ce changement est conformément aux conditions environnementales. Nous pouvons conclure que la vie est en fait une recherche constante d'un état optimisé. Un état qui permet un échange chimique (métabolique) suffisant tout en garantissant une certaine résistance physique contre la gravité, par exemple - et vice versa.

L'ossification du tissu conjonctif est un voyage de changement constant commençant à l'état liquide vers un état solide. Il s'agit de la présence proportionnelle des quatre composants du tissu conjonctif: l'eau, la matrice, les cellules, les fibres - chronologiquement présentes dans cet ordre. L'embryologiste allemand E. Blechschmidt appelle la région dans laquelle l'ossification apparaît un champ de densification. Ces champs de densification peuvent être observés à travers de nombreux stades de développement, mais aussi longtemps après la naissance. En fait, les champs de densification se produisent tout au long de notre vie. Dans certaines circonstances, ces changements de texture sont même définis comme des pathologies telles que l'ostéophytose ou la calcification du tendon supraspinatus dans la région de l'épaule. Ou que penser de l'éperon plantaire? Tous sont des exemples de champs de densification (ré) actifs.

L'une des caractéristiques communes de ces changements de densité est le fait que ces champs sont des zones où l'eau est expulsée de la région tandis que la matrice est capturée entre les fibres. Le tissu conjonctif devient plus dense. Par conséquent, son échange métabolique diminue tandis que la fonction de soutien à l'effort physique augmente. Bien que les processus chimiques ne puissent pas être exclus dans le processus d'ossification, l'importance des caractéristiques physiques dans le processus de transformation ne peut être niée.  Au contraire!

Conditions physiques conduisant à la densification

CONDITIONS DE DÉVELOPPEMENT

Croissance de l'inflation - Le développement de la colonne vertébrale est caractérisé par un certain nombre d'étapes chronologiques. Il y a tout d'abord l'influence compressive de la croissance des tissus frontières comme celle du futur tube neural. Cette influence compressive a un impact immédiat sur les cellules voisines du tissu interne. La région où ces futures cellules du tissu conjonctif se compressent est définie comme un champ de contusion. Dans ce domaine, de jeunes cellules de cartilage se développent. Ces cellules, à côté de leur forme modifiée, présentent également un comportement métabolique différent qui se manifeste par l'apparition de fibres dans leur environnement direct.

Le développement ne se produit pas seulement dans une certaine chronologie mais aussi par phases. On distingue clairement les phases d'activité métabolique alternées par des moments de repos métabolique relatif. La phase métabolique active du tube neural provoque la compression des cellules tissulaires internes voisines. Après cette phase active, nous pouvons observer un moment de repos relatif au cours duquel le phénomène de croissance d'expansion peut être observé. Cette croissance d'expansion provient des jeunes cellules de cartilage qui ont été développées dans le champ de contusion. Lorsque la compression commence à diminuer, les cellules des tissus internes commencent à aspirer de l'eau. Ce phénomène est une conséquence de la pression oncotique. La pression oncotique, également appelée pression osmotique colloïdale, est exercée par des protéines qui ont tendance à attirer l'eau. L'eau étant expulsée des cellules, la concentration de protéines à l'intérieur de la cellule augmente et par conséquent leur influence oncotique. Dès que cette pression oncotique augmente, c'est comme si ces cellules commençaient à se gonfler comme un ballon à cause de l'augmentation du volume d'eau. Il s'agit d'une caractéristique spécifique d'un champ de distusion dans lequel se développe le cartilage adulte.

Cette croissance de l'inflation, où les cellules des tissus internes se repoussent, mettra les fibres du tissu interne sous tension (champ de retension). Par conséquent, l'eau entre les cellules et les fibres est expulsée de cette région, ce qui conduit à une densification. Ce phénomène transforme le cartilage en os enchondral.

Mouvement de développement - Mais non seulement la croissance de l'inflation du cartilage entraîne une augmentation du stress physique sur le jeune tissu conjonctif. Les mouvements de développement d'organes en tant que systèmes d'organes peuvent également entraîner et entraîneront une augmentation de la tension physique dans les fibres de ce tissu conjonctif. D'où aussi sur la future colonne vertébrale. Étant donné que le développement peut être décrit comme un mouvement, l'une des caractéristiques de ce mouvement devient apparente dans les caractéristiques des fibres: les fibres reçoivent une orientation spatiale. Les fibres dans un champ de retension montrent une direction claire. Dans les structures telles que les ligaments et les tendons, cela devient tout à fait évident. Une forme densifiée de ces fibres est également présente dans les structures osseuses. Dans ce cas, nous parlons de trabécules. Eux aussi ont une orientation spatiale distincte! Il s'agit d'une orientation en continuité avec la direction des fibres des tissus conjonctifs voisins et moins denses. Des traces de mouvements de développement liés aux organes sont éminemment présentes dans la structuration des os!

CONDITIONS GRAVITATIONNELLES

Une fois que nous sommes nés, l'un des changements les plus conflictuels est la gravité. Cela met une pression sur notre corps. Ce stress a un impact énorme sur notre tissu conjonctif. Dans le but de réagir à cette contrainte physique, les forces sont guidées dans le sens d'une moindre résistance. En d'autres termes, les fibres de notre tissu conjonctif lâche deviennent encore plus organisées. Et qu'en est-il de ceux qui sont déjà organisés spatialement et directionnellement? Ces fibres se renforcent par un nombre croissant ainsi que par un refoulement de fluide.

Une caractéristique distincte du nombre croissant de fibres ainsi que de leur densification est que leur direction de moindre résistance (d'aisance) correspond à la direction du schéma de développement qui était «déjà préinstallé» par le mouvement de développement des organes et des systèmes d'organes ! Cela nous amène à la conclusion que notre comportement dans des circonstances gravitationnelles renforce les caractéristiques existantes de structuration et de texture (densité) résultant de mouvements de développement.

À PROPOS DE LA VERTÈBRE PELVIENNE

En relation avec la région pelvienne, nous devons distinguer une différence entre le grand bassin et le petit bassin. La partie la plus large du bassin se réfère principalement aux deux parties iliaques. Le petit bassin fait référence à la région qui comprend l'os sacré et coccygien ainsi que l'os ischium (et partiellement l'os pubis).

La forme et la fonction du petit bassin sont intimement liées au développement des organes urogénitaux. En fait, leurs mouvements de développement provoquent une tension directionnelle dans le tissu conjonctif de la région pelvienne. Cette transformation directionnelle, ces schémas de développement, modifient l'état du tissu conjonctif en densifiant sa texture. Cette transformation de la région pelvienne est un événement continu qui se déroule bien après la naissance! Ce changement post-partum de la forme pelvienne devient par exemple évident pendant la puberté des jeunes femmes avant et pendant les premières menstruations. Sans oublier de mentionner la période de grossesse où la forme pelvienne change également! (pour les biochimistes parmi nous: oui, les changements métaboliques ont une influence sur la texture du tissu conjonctif, "préparant" la naissance à venir - bien que ce "préparer le changement" devrait être davantage considéré comme une conséquence de ce changement de condition chimique ET physique dans cette région).

L'influence supplémentaire de la gravité, en particulier en raison de l'évolution de la posture (position bipodale), renforce la pression sur le tissu conjonctif et accélère le processus de densification. Il impose la contrainte sur les caractéristiques directionnelles déjà présentes dans les fibres. Et cela conduit à une transformation de la région pelvienne.

Lombaire 5 devrait être appelé sacré 1

Lorsque nous étudions à fond les mouvements des structures impliquées dans le développement urogénital, il devient évident que la tension directionnelle de cet événement s'étend jusque dans la région dite lombaire. Des structures telles que le ligament lombo-ovarien s'étend en forme d'éventail dans la région de la vertèbre lombaire 5. Dans cette même région, il y a également d'autres changements de textures. Les ligaments tels que l'ilio-lombaire sont clairement des densifications qui apparaissent à partir d'une tension provoquée en partie par les mouvements de développement des organes urogénitaux. Plus tard dans la vie, ces structures sont soumises à une contrainte supplémentaire par gravité dès que l'individu se trouve dans une position verticale (bipodale).

Dans les livres d'anatomie et d'embryologie, ce soi-disant ligament lombo-ovarien n'est décrit que chez la femelle. Cependant, nous devons garder à l'esprit que le mouvement descendant des ovaires peut également être décrit pour les testicules. Les gonades des deux sexes subissent (presque) les mêmes conditions de développement. Il peut y avoir des différences spécifiques au sexe, la tendance du mouvement de développement est cependant la même.

Ce mouvement provoque une tension et par conséquent une densification du tissu interne (futur tissu conjonctif). Ce changement de texture conduit dans les deux sexes aux mêmes traces d'organisation des fibres. Selon l'étendue de l'identification, elle devient connue sous une nomenclature anatomique spécifique pour une structure spécifique,… ou non. Par exemple: le Gubernaculum chez l’homme est égal au Ligament rond (de l’uterus) et le Ligament lombo-ovarien chez les femmes est égal à … apparemment à rien. C'est juste? En regardant les dimensions microscopiques du tissu conjonctif de cette région, la constitution du tissu conjonctif dans cette région dira différemment! (A.T. Still, Philosophie de l'ostéopathie, page 17-18: ce que je veux dire par anatomie)

(Pour les amateurs d'anatomie parmi nous, voici un teaser: qu'en est-il du ligament de Clado entre le ligament large et l'appendice? Est-ce une réalité anatomique ou simplement l'imagination d'un gynécologue français 1856-1905; Stedman’s Medical Eponymes)

La forme est une conséquence de ses structures et de leurs relations positionnelles. La fonction est une tentative constante de conserver cette forme originale. La fonction est une résistance constante contre un changement dans la relation de position. Dans ce contexte, la 5e vertèbre lombaire est une partie structurelle de la colonne vertébrale. Mais en raison de ses relations de position, il s'agit très certainement aussi d'une composante structurelle du système urogénital dans la région pelvienne. Par conséquent, il est logique d'appeler cette L5 la 1ère vertèbre pelvienne! En raison de la relation intime avec l'appareil urogénital, il est plus logique d'utiliser exactement cette nomenclature. Une relation qui donne à la région pelvienne sa forme et sa fonction spécifiques!

 Réalité anatomique ou juste un jeu de réflexion?

Le jeu cérébral de la redéfinition des structures anatomiques, est-il réaliste? Et à quelle fin, quel but? La question que l'on peut se poser est: outre le phénomène rare de sacralisation de L5, existe-t-il d'autres indications anatomiques et / ou fonctionnelles pour supposer que cette vertèbre doit être considérée comme la 1ère sacrée (ou la 1ère des 10 vertèbres pelviennes) ?

ORIGINE TISSULAIRE DE LA DOULEUR AU BAS DU DOS

En 1991, Kuslich et ses collègues ont publié un article sous le titre «L'origine tissulaire des lombalgies et de la sciatique» (Orthopedic Clinics of North America, Vol.22 No2). La conclusion la plus intéressante de leurs investigations est que la douleur lombaire ainsi que la sciatique ne peuvent s'expliquer que par la présence d'une inflammation de la racine nerveuse. Tirer et pousser sur la peau, les muscles, les ligaments, les capsules articulaires, les disques,… aucun de ces tissus ne peut être lié à la sensation du patient souffrant de douleur lombaire et / ou de sciatique!

En examinant plus en profondeur l'origine physiologique de l'inflammation tissulaire, on peut faire plusieurs conclusions. Pour commencer: seul le tissu conjonctif peut s'enflammer! Et l'inflammation a clairement un fond vasculaire. Ce dernier signifie que trop souvent, sinon toujours, la congestion dans le système vasculaire est un signe clinique significatif d'inflammation. Cette congestion est liée à la forme et à la fonction de la partie veno-lymphatique de notre vascularisation. Et maintenant ça devient intéressant.

VASCULARISATION DE L5

Les lombalgies, ainsi que la sciatique, sont une raison fréquente pour les patients de consulter un ostéopathe. Une connaissance détaillée de la vascularisation de cette région doit donc être une condition première pour pouvoir comprendre ce qui cause ce symptôme.

Peut-il s'agir d'une vertèbre bloquée dans une certaine position (FRS, ERS, NSR - voir lois de Fryette)? Oui pourquoi pas. Mais cela ne répond pas à la question de savoir qui ou quoi a changé la relation de position de cette vertèbre par rapport à ses structures voisines. L'explication / pseudo-excuse courante de «avoir soulevé quelque chose de mal» de «fait un mauvais mouvement» est trop simpliste et certainement pas la seule raison; qu'en est-il des patients qui «se sont réveillés avec ça»? Le concept de «dysfonctionnement» d'une vertèbre n'explique pas vraiment les caractéristiques explicites de la «douleur chimique» (diffuse, augmentation en cas d'immobilité, appelée douleur des fibres C, etc.). Une douleur chimique si spécifique en cas d'inflammation. L'inflammation, qui est, selon les résultats de Kuslich et al, une condition clinique très importante pour la douleur lombaire et sciatique.

En cas d'inflammation, l'attention doit être portée sur la (micro) vascularisation de la région où se manifeste le symptôme. Alors, quelle est la contribution vasculaire à ce symptôme et d'où vient-il? La première chose qui est intéressante à remarquer, anatomiquement, est le fait que la région de la vertèbre L5 est vascularisée par une structure veineuse qui ne se connecte pas directement à la veine cave inférieure mais… comment peut-il en être autrement: les vaisseaux sanguins veineux du bassin. Et dans ce cas spécifique, bien qu'il existe de nombreuses variantes, également la possibilité pour les vaisseaux sanguins veineux du petit bassin (urogénital!).

De plus, il ne faut pas oublier que ces vaisseaux veineux n'ont PAS de valve. Cette absence de valves conduit à une direction non fixe du flux sanguin. Dans des conditions normales, nous nous attendrions à ce que la 5ème région lombaire se draine dans la région pelvienne et de là vers la veine iliaque interne, etc. etc. Mais qu'en est-il en cas de congestion pelvienne (urogénitale / rectale)? Est-il possible que la direction du flux sanguin se retourne? Eh bien, au moins la pression dans ces vaisseaux augmente, ça cela peut provoquer une congestion du bassin dans cette région de L5. Herlihy, dans sa publication de 1947 (révision du système veineux) parle même d'un pontage du bassin vers la colonne vertébrale et de là directement dans les sinus intracrâniens (duraux)! Ainsi, selon Herlihy, il est possible que le sang puisse être transféré directement dans la colonne vertébrale. Batson (1956) décrit ces vaisseaux sanguins de la colonne vertébrale comme des entrepôts veineux. Ses expériences montrent que la région pelvienne est très certainement une région préférée pour un transfert de sang dans la colonne vertébrale (voir aussi Gilbert Breschet 1826). Il n'est pas nécessaire de mentionner que lorsque le sang est déplacé dans les veines de la colonne vertébrale, la pression dans les sinus duraux augmente également. Dans le cas où les shunts veineux, tels que la connexion entre le sinus caverneux et le Plexus pterygoideus, sont perturbés, cette augmentation de pression peut provoquer des symptômes tels que des maux de tête rétro-oculaires. Le symptôme peut être dans la région crânienne et la douleur peut être dans la région lombaire. Cependant, la cause initiale de ce problème peut être localisée dans la région pelvienne.

Ainsi, en regardant plus en détail la vascularisation de la vertèbre L5, nous remarquons cette relation intime avec les vaisseaux sanguins de la région pelvienne. Par conséquent, il ne faut pas s'étonner que le schéma de tension au sein des structures liées au système urogénital, situé dans le bassin, inclut et s'étende à toutes les autres structures qui sont liées de façon positionnelle et directionnelle les unes aux autres. Par conséquent, il ne faut pas s'étonner qu'un traitement de l'appareil de «suspension» environnant du système urogénital ait un impact sur le phénomène de congestion de la région pelvienne, y compris L5 (et même dans la région crânienne)! Un traitement des fascias, ligaments et autres zones densifiées du tissu conjonctif (y compris les trabécules osseuses) en relation avec cette région aura un impact sur la vascularisation de L5 (ou devrions-nous dire vertèbre pelvienne 1?). Ce traitement peut être vu comme un traitement du système cranio-vertébro-sacré ainsi que du système viscéral. Il s'agit simplement de définir «les caractéristiques du système» par rapport à la région du symptôme - à quel système appartient la tension du tissu conjonctif sous forme de schéma?

À PROPOS DE MUSCLE GRAND PSOAS ET PLUS

La vascularisation particulière de la vertèbre lombaire 5 n'est pas la seule indication anatomique du fait que cette vertèbre doit recevoir un autre nom. En regardant le Muscle grand psoas, il est clair que ce muscle «s'insère» jusqu'à la vertèbre L4. Pourquoi pas jusqu'à L5? De plus, pourquoi le Tronc lombosacré est-il situé à L4-L5 et non à L5-S1? Cela n'a de sens que lorsque nous voyons la 5e vertèbre lombaire comme faisant partie de la région pelvienne. Une région qui s'étend dans un certain compartiment des membres qui continue le long d'un axe neurovasculaire lié au nerf sciatique…. Quelle était encore l'origine tissulaire de la douleur sciatique? Exactement!

Que faites-vous dans le cas de?

Que faites-vous dans le cas par exemple d'une douleur lombaire, ou d'une douleur sciatique, ou…? Quelle technique utilisez-vous, un trust à grande vitesse ou plutôt une technique Sutherland? Ou, quelle est la valeur d'une technique d'énergie musculaire de Mitchell à la lumière de la découverte de Kuslich (les muscles ne sont pas d'origine)?

Pour commencer, «que faites-vous dans le cas de» commence par une compréhension anatomique du problème du patient. Et c'est plus que simplement connaître certaines structures anatomiques par leur nom et par cœur! Il s'agit de forme, de structures et de relations de position. Savoir ce que cela signifie, c'est connaître «la normale» (voir A.T. Still). Et cela dépasse les frontières des dimensions macroscopiques. Les relations de position deviennent évidentes (logiques) dès qu'elles reçoivent un contexte directionnel organisé spatialement. Un contexte décrit sous forme de schéma, une connaissance qui devient évidente par exemple lors d'études embryologiques.

Et puis il y a la question de quelle technique. Le modus operandi «ce symptôme = cette technique» est une très forte simplification (A.T. Still, Philosophie de l'ostéopathie, page 2: je ne demande pas à l'élève de frapper ou de tirer un certain os,… pour une certaine maladie,…). Une approche simpliste qui n'est requise que par ceux qui ne connaissent pas leur anatomie. Ou en utilisant les mots de A.T. Still: ils n'ont rien à raisonner (Autobiographie, chapitre 12, page 162). Par conséquent, ils ne comprennent pas le problème du patient!

Les techniques ne sont que des outils. En examinant la nature de la réponse des tissus aux conditions physiques et chimiques, nous pouvons observer que deux «forces physiques» jouent un rôle important: les forces de compression et de traction. Alors pourquoi ne pas l'utiliser avec plus de conscience? En fait, nous devons nous demander non pas tellement quelle technique nous devons utiliser, mais bien plus la question de savoir dans quelle direction nous devons aller pour libérer la tension dans le tissu conjonctif. N'est-ce pas un principe très simple mais néanmoins important?

Mais qu'est-ce que cela signifie sans l'importance de visualiser ce stress dans l'image d'une forme anatomique vivante? N'est-ce pas une condition essentielle à l'application de toute sorte de soi-disant technique? Le moins que l'on puisse dire, c'est qu'il s'agit d'une contribution essentielle à la précision de notre intervention technique (A.T. Still, Autobiographie, La philosophie et les principes mécaniques de l'ostéopathie, page 18:… one thousand of an inch …). Une image qui contient non seulement toutes les structures actuelles mais aussi leurs relations positionnelles avec d'autres structures. N'est-ce pas une condition pour pouvoir distinguer ce qui est normal et anormal?

Conclusion

La redéfinition de la nomenclature anatomique basée sur la description précise des relations de position entre les structures anatomiques nous donne une image plus précise de notre patient et de son / ses problème (s). Problèmes qui ne sont pas ses symptômes mais les changements au sein de ces relations. Des changements qui provoquent différentes manières de se comporter!

Afin de découvrir des relations historiquement cachées grâce à la nomenclature classique, il faut aborder la forme anatomique différemment. Une compréhension des principes derrière le développement de cette forme peut nous aider à changer cette façon de voir afin de voir de nouvelles relations de position. Cela peut nous aider à donner un autre sens au terme «(dys) fonction».

Dans une société technocratique, où apparemment les techniques passent avant tout, le nouveau credo devrait être: ne me demandez pas comment je l'ai fait, demandez-moi pourquoi je l'ai fait (*). Une connaissance approfondie de l'anatomie, basée sur les connaissances du passé ainsi que sur la présence, est une condition pour pouvoir répondre cette dernière question.

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(*) Ces mots ne viennent pas d'Andrew Taylor Still mais je suis sûr qu'il serait d'accord.